Imię:

Nazwisko:

Adres email:

Numer telefonu:

1. Wiek

2. Obwód pasa (cm)

3. Wzrost

4. Obwód bioder (cm)

5. Waga

6. Obwód klatki (cm)

7. BF - Body Fat (jeśli znany)

8. Jak oceniasz swoją sylwetkę? (1-10)

9. Choroby stwierdzone przez lekarza.

10. Choroby rodzinne.

11. Stale zażywane leki.

12. Stale zażywane suplementy.

13. Stwierdzone alergie pokarmowe.

14. Poniżej znajdziesz przykładowe problemy, które dotyczą większości osób, z którymi współpracuję. Edytuj je według potrzeby - przekreśl, które Cię nie dotyczą, dopisz problemy, których nie ma na poniższej liście.

15. Stan włosów ( od 1 do 5 )

16. Stan paznokci ( od 1 do 5 )

17. Stan skóry ( od 1 do 5 )

18. Kiedy ostatni raz się badałeś?

19. Czy palisz papierosy?

20. Jak często i jaki rodzaj alkoholu spożywasz?

21. O której chodzisz spać?

22. O której wstajesz?

23. Budzisz sie w nocy?

24. Oceń jakość snu ( od 1 do 5 )

25. Mając wolny kolejny dzień ile czasu potrzebujesz, by się w pełni wyspać?

26. Czy regularnie się wypróżniasz?

27. Jakiego koloru jest Twój mocz?

28. Czy mocz ma nieprzyjemny/ostry zapach?

29. Czy urodziłeś się metodą naturalną, czy cesarskiego cięcia?

30. Ile jesz posiłków w ciągu dnia i w jakich porach/godzinach?

31. Opisz co, ile oraz w jakich godzinach wczoraj jadłeś/aś

32. Jak często przygotowujesz posiłki w domu?

33. Jak często jesz “na mieście” i co to jest?

34. Czy zdarza Ci się podjadać? Jeśli tak, co to jest i w jakich ilościach?

35. Kiedy masz największy apetyt?

36. Ile razy w ciągu tygodnia jesz nabiał?

37. Ile razy w tygodniu i jaki rodzaj pieczywa jesz?

38. Ile razy w ciągu tygodnia jesz chude mięso (kurczak, indyk)?

39. Ile razy w ciągu tygodnia jesz tłuste mięso (wieprzowina)?

40. Jak często jesz podroby?

41. Ile razy w ciągu tygodnia jesz jaja? Są to jaja sklepowe czy swojskie?

42. Ile razy w tygodniu jesz ryby - i jaki rodzaj?

43. Czy słodzisz? Jeśli tak, czego używasz?

44. Czy solisz? Jeśli tak ile i jakiej soli używasz?

45. Jakiego tłuszczu używasz do smażenia?

46. Co lubisz najbardziej - słone, ostre, słodkie, kwaśne?

47. Jakie są Twoje ulubione dania, bez czego nie wyobrażasz sobie jadłospisu?

48. Jakie są Twoje ulubione składniki?

49. Czego nie lubisz jeść?

50. Czy Twoje posiłki są urozmaicone czy często są podobne i jednolite?

51. Ile kawy wypijasz w ciągu dnia?

52. Ile wody wypijasz w ciągu dnia i jaka to woda ( mineralna/ źródlana)?

53. Jak często wypijasz słodzone napoje (cola, sprite, fanta, tymbark, soki itp.)?

50. Co jest dla Ciebie najważniejsze we współpracy z dietetykiem?

51. Jak wyobrażasz sobie siebie za miesiąc?

52. Jak wyobrażasz sobie swoją dietę?

53. W jakie wadze czułbyś/ czułabyś się dobrze?

54. Rodzaj wykonywanej pracy.

55. Czas pracy.

56. Sposób dojazdu do pracy.

57. Czy masz styczność z toksynami?

58. Ilość dni treningowych w tygodniu

59. Opisz rodzaj uprawianego treningu

60. Długość trwania Twojego treningu

61. Poniżej opisz jaki jest cel Twojego zgłoszenia. Co chcesz osiągnąć, co chcesz zmienić lub do czego chcesz się przygotować.

62. Czy regularnie się Pan/Pani wypróżnia?

63. Jaką wagę chciałby/a Pan/Pani osiągnąć?

64. Czy zdarzały się u Pan/Pani wahania wagi?

65. Jakie są Pana/Pani oczekiwania po konsultacji?